医
院
意
见

姓名

性别

年龄

身份证号码

人员类别

诊断

确诊时间

确诊诊断证明：
            医生签字：                               年   月   日

医保办意见：

        经办人签字：             盖章                年   月   日

个
人
申
请

本人患                 疾病，申请在                      医院治疗。
   本人签字：                                    年   月    日

单
位
意
见

区县
医保
经办
机构
意见

批准期限自        年     月     日至        年     月     日
经办人签字：          盖章                  年   月   日

特殊情况：

         医保中心主任签字：                         年   月   日